울혈성 심부전

나이가 들면 심장의 기능이 감소하여 울혈성 심부전이 발생할 위험성이 커집니다. 65세 이상 노인 인구의 3~5% 정도에서 울혈성 심부전이 나타납니다. 이 질환은 성인 입원 환자의 5% 정도를 차지합니다.

심심근의 비가역적 손상과 심근경색을 초래하는 관상동맥 질환이 심부전의 가장 흔한 원인입니다. 갑상선기능항진증(대사를 증가시켜 산소 요구량이 증가함)이나 심한 빈혈도 심부전의 원인이 됩니다.

울혈성 심부전의 일반적인 증상으로는 전반적으로 몸이 약해짐, 피곤함, 운동을 조금만 해도 힘듦, 중추신경 증상(착란, 불면, 두통), 빈맥, 야뇨증, 청색증 등이 있습니다. 또한 전신적 울혈, 폐의 울혈, 말초의 저관류, 교감 신경의 활성 증가로 인한 증상이 나타납니다. 대부분은 초기에 좌심실 부전이 먼저 일어나고, 이것이 우심실의 부담을 증가시켜 결국 우심실 부전이 일어납니다.

1. 좌심실 부전

초기 증상은 안정 시, 혹은 이전에는 아무런 불편을 초래하지 않았던 신체적 활동을 할 때 느껴지는 호흡 곤란입니다. 특히 환자가 누웠을 때 호흡 곤란이 현저해집니다(기좌호흡). 환자가 일어나 앉으면 호흡 곤란이 경감됩니다. 따라서 베개를 높여 주면 증상이 경감됩니다.

급성 발작성 야간호흡 곤란은 좌심부전에서 나타나는 호흡 곤란의 한 형태입니다. 환자는 잠든 지 2~4시간 후에 질식감을 느껴 잠을 깹니다. 주의 깊게 문진을 해보면 뚜렷한 징후 및 증상 발작이 나타나기 직전에 목을 졸라서 질식하였다든지 물에 빠졌다든지 하는 악몽일 꾸는 경우가 있습니다. 급성 발작성 야간호흡 곤란에서 천명, 천식과 비슷한 호흡을 수반하는 경우 ‘심장성 천식’이라고 합니다. 또한 급성 폐부종에서는 핑크색 거품이 많은 객담이 나타납니다. 

울혈성 심부전은 임상 증상, 신체 검사, 간단한 검사(심전도, 흉부 X-ray 촬영)를 종합하여 진단할 수 있습니다. 심부전이 발생하면 심박출량의 감소를 보충하기 위하여 맥박수가 빨라집니다(분당 100회 이상). 심장 부위를 청진해 보면 말이 달릴 때 나는 소리와 같은 분마음(gallop sound)이 들립니다. 목의 경정맥압이 올라가 있습니다. 흉부 타진에서 심장이 커져 있습니다. 다리에서 부종을 관찰할 수 있습니다.

심부전을 확진하고 치료 계획을 세우기 위해서는 심장 초음파 검사를 시행해야 합니다. 심장 초음파 검사로 심부전을 확진할 수 있는 것은 물론, 많은 경우에는 원인 질환까지도 찾아낼 수 있습니다.

좌심실은 온몸으로 혈액을 순환시키는 역할을 하므로 심장에서 가장 중요한 부위입니다. 따라서 심장 기능은 좌심실 박출계수로 나타냅니다. 좌심실 박출계수가 55% 이상이면 정상으로, 이보다 떨어져 있으면 비정상으로 간주합니다. 일반적으로 좌심실 박출계수가 40~45% 이하로 떨어져 있으면 심부전 증상이 없더라도 치료가 필요합니다. 좌심실 박출계수가 35% 이하이면 중증 심부전으로 진단합니다.

1. 약물 요법

1) 일반적인 원칙

약물 요법은 이뇨제, 안지오텐신 계열 차단제(안지오텐신전환효소 차단제[ACE inhibitor], 안지오텐신 수용체 차단제[ARB], 안지오텐신-네프릴리신 억제제[ARNI], 베타차단제, 이바브라딘, 혈관이완제, 강심제[디지탈리스]) 등을 사용할 수 있습니다. 약제는 혈압 및 심박 수, 신장 기능 상태를 고려하여 선택합니다. 안지오텐신 계열 차단제와 베타 차단제를 포함한 이뇨제의 복합적 치료를 고려해야 합니다.

우리나라는 식염의 섭취량이 매우 많습니다. 한국영양학회에서 발행한 한국인 영양권장량에 따르면, 현재 우리나라의 평균 식염 섭취량은 약 나트륨으로 5.1~6.3g입니다. 이를 1/3~1/4 정도로 감소시켜야 합니다. 특히 짠 반찬이나 김치 등 소금양이 많은 음식 섭취를 제한해야 합니다.

심부전의 심한 정도에 따라 육체적 활동을 제한해야 합니다. 그러나 육체 활동을 너무 심하게 제약하면 환자의 운동 능력이 더 감소하여 심리적인 문제를 일으킬 수 있습니다. 따라서 환자가 견딜 정도의 유산소 운동을 정기적으로 하는 것이 좋습니다.

감정적, 신체적 휴식이 중요합니다. 심한 불안이나 불면증에 신경안정제 같은 약을 사용할 수 있습니다. 폐부종이나 저산소증인 환자에게는 분당 4~6L의 산소를 공급하면 폐의 세동맥이 이완되어 우심실 부전을 감소시킬 수 있습니다.

2) 이뇨제

과량 체류된 체액을 감소시키고, 체중 조절을 하기 위해 이뇨제를 사용합니다. 신장의 세뇨관에서 나트륨의 재흡수를 억제하고 나트륨의 분비를 증가시켜 소변량을 증가시킵니다.

3) 안지오텐신계 억제제

안지오텐신계를 억제하는 약제로 안지오텐신전환효소 억제제(ACEi), 안지오텐신 수용체 차단제(ARB), 안지오텐신-네프릴리신 억제제(ARNI)가 있습니다. 이들은 심부전 악화에 중요한 신경호르몬계를 조절하는 중요한 약제입니다. 특별한 금기 없이 사용합니다. 심부전 환자의 생존율을 향상시키는 약제로 알려져 있습니다. 최근 안지오텐신-네프릴리신 억제제(ARNI)는 생존율을 향상시키는 것으로 알려져 있습니다. 다른 약제를 투여했는데도 심부전이 진행되면 이 약제를 사용할 수 있습니다.

4) 베타차단제

베차차단제는 심부전 환자의 생존율을 향상시키는 것으로 알려져 있습니다. 이 약제를 사용하는 데 특별한 금기사항이 없으면 사용할 수 있습니다.

5) 이바브라딘

이바브라딘은 심부전 환자의 생존율을 향상시키는 것으로 알려져 있습니다. 다른 약제를 투여했는데도 심부전이 진행되면 이 약제를 사용할 수 있습니다.

6) 강심제

① 디지탈리스

심장 수축력을 증가시키기 위해 오랫동안 사용해 온 약입니다. 이 약은 심근에 직접 작용해서 수축력을 증가시킵니다. 심근 자체에 심한 기질적 장애가 있을 때는 효과를 기대하기 어렵습니다. 고혈압, 심장 판막 장애, 동맥경화증 등과 같이 심근의 부담이 과중하여 심부전이 된 경우에 효과가 큽니다. 심방세동이 동반된 심부전에 도움이 됩니다. 그러나 안전역이 좁아서 사용 시 조심해야 합니다.

② 교감신경 흥분약

급성 심부전에 도부타민이나 도파민을 조합하여 사용합니다. 이 약은 교감신경 수용체를 자극하여 강심 효과와 이뇨 효과를 유발합니다.

2. 항부정맥 요법

울혈성 심부전으로 인한 사망 중에서 부정맥으로 급사하는 경우가 50% 정도를 차지합니다. 따라서 사망률을 줄이는 데는 부정맥 치료가 중요합니다. 울혈성 심부전 환자 중 치명적인 부정맥을 경험했거나 부정맥 증상이 나타났던 환자는 항부정맥 약을 복용해야 합니다. 그러나 항부정맥약은 심근 수축력을 저해시키고, 부작용으로 부정맥을 일으킬 위험이 있으므로 주의하여 사용해야 합니다.

3. 예방접종

감염이 급성 심부전 악화를 유발하는 경우가 많습니다. 따라서 인플루엔자 및 폐렴구균 예방접종을 해야 합니다.

4. 수술 및 시술

1) 심장 이식

약물 치료에 반응하지 않는 말기 심부전 환자를 대상으로, 마지막 수단으로써 환자의 병든 심장을 제거하고 뇌사자의 건강한 심장으로 대치하는 심장 이식 수술을 시행할 수 있습니다.

환자와 기증자의 혈액형 등 면역학적 표지자가 일치해야 거부 반응이 적습니다. 이식 거부 반응을 방지하기 위해 신체의 자연 면역성을 억제시키는 부신피질호르몬이나 항흉선세포글로불린과 같은 약을 사용합니다.

2) 이식형 심실 보조 장치

이식형 심실 보조 장치는 2018년 10월 이후 보험 급여화되었습니다. 약물 치료에 반응하지 않는 급성 심부전 환자, 만성적인 말기 심부전 환자에게 심장 이식의 전 단계로 심실 보조 장치를 사용합니다.

울혈성 심부전은 여성보다 남성에게 더 흔하게 나타납니다. 사망률은 심부전의 발생 원인과 심한 정도에 따라 다릅니다. 5년 생존율은 대략 50% 정도입니다. 심한 심부전은 1년 사망률이 약 50%에 이릅니다.

울혈성 심부전을 치료하기 위해서는 원인 질환 치료, 복약 지도, 심부전의 악화 요인 제거 및 이에 대한 생활 지도와 식사 지도가 중요합니다. 약물 요법으로 생존율을 높일 수 있습니다. 말기 환자의 경우 심장 이식도 고려할 수 있습니다.

심부전 환자의 약 40%는 예기치 않게 부정맥이 발생하여 갑자기 사망합니다. 심장 기능이 저하된 상태에서 심실성 빈맥이 나타나면 치명적일 수 있습니다. 또한 40%의 환자는 심부전이 점차 악화되어 펌프 기능이 매우 감소하여 사망합니다. 나머지 20% 환자는 기타 다른 질환이나 사고로 사망합니다.

디지탈리스의 혈중 치료 농도는 일반적으로 1~2mcg/mL입니다. 일반적으로 2mcg/mL를 넘으면 독성을 나타냅니다. 디지탈리스 중독은 생명에 위험할 수 있습니다. 따라서 이 약물을 사용할 때 초기에 중독 증상의 유무를 관찰하고 혈청 내 농도 및 심전도 검사를 시행해야 합니다.

디지탈리스 중독 증상으로는 기외 수축, 치명적인 부정맥, 오심, 구토, 착란, 시력 장애, 두통, 피로 등이 있습니다. 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증, 고칼슘혈증, 알칼리혈증, 갑상선기능저하증 및 저산소증 등에 의하여 독성이 더 악화됩니다. 독성이 나타나면 약물 투여를 중단하거나 용량을 줄여야 합니다. 부정맥이나 전해질 이상이 있으면 치료해야 합니다.