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[웹진] 화장실 가기 무서워요... 변비 알아보기
변비란?
의학적으로 변비는 배변 횟수가 적거나 배변이 힘든 경우, 배변이 3-4일에 한번 미만인 경우로 정의합니다. 만성변비는 가장 흔한 소화기내과 질환으로 서양뿐 아니라 국내에서도 식생활 습관의 변화 등에 의해 유병률이 증가하고 있으며 연령이 증가하면 그 빈도가 증가하며 남자보다는 여자에게흔하게 발생합니다.
변비의 원인은 무엇인가요?
변비의원인은 크게 다른 질환에 의해 이차적으로 증상이 발생한 경우와 명확한 원인 없이 대장, 직장의 운동기능장애로 인해 발생하는 원발성 또는 기능성 변비로 나눌 수 있습니다.
1) 원발성변비
원발성변비는 크게 대변의 대장통과 시간이 지연되어 발생하는 서행성 변비와 대장통과 시간은 정상이지만 내항문괄약근이 이완되지 않는 등 항문 주위 근육의협조장애(골반저 조율장애; dyssynergic defecation)로인한 직장출구 폐쇄증으로 나눌 수 있습니다.
정상인은 배변 시 힘을 주면 무의식적으로 골반저 횡문근이 이완을 하나 직장 출구 폐쇄증이 있는 환자는 이완 대신 오히려 수축을 하게 합니다. 이러한 현상을 항문근 실조(anal dyssynergia), 항문경(anismus) 또는 강직성 골반(spastic pelvic floor)이라고합니다.
2) 이차적변비
변비증상이 이차적으로 발생할 수 있는 주요원인은 다음과 같습니다.
◦ 전신질환에 의한 변비: 갑상선 기능 저하증, 당뇨병
◦ 중추신경 질환이나 장을 지배하는 신경의 이상에 의한 변비: 치매, 파킨슨병, 다발성 경화증(multiple sclerosis), 척추의 외상
◦ 대장, 직장, 항문, 골반저의기질적인 병변에 의한 변비: 유아의 항문폐쇄증, 항문협착증, 대장암, 평활근의 병변(근병중, 근이영양증 등), 직장탈(rectocele),골반저의 약화, 직장 내 점막의 탈출(intrarectalmucosal prolapse), 전직장벽의 탈출(full-thickness rectalprolapse), 고립성 직장궤양 증후군(solitary rectal ulcer syndrome)
◦ 변비를 일으키는 약제들: 아편성분 진통제, 항경련제, 삼환계 항우울제 등
◦ 변비를 일으키거나 조장시키는정신적 질환들: 우울증, 거식증 또는 대식증 등
변비의 대표적인 증상은 무엇인가요?
배변 시 과도한 힘이 들어가거나 변이 과도하게 단단한 경우, 배변 후에도 변이 남아 있는 것 같은 느낌, 복부팽만감, 복통 등이 변비의 주 증상입니다. 하복부의 불쾌감과 항문출혈이 반복되면 이차적으로 치질, 치열 등이 발생하여 배변 시 항문의 통증이나 출혈이 나타나기도 합니다. 만성변비는식욕부진과 소화불량이 생기고, 이는 또한 변비를 악화시키는 악순환으로 이어질 수 있습니다.
변비는 어떻게 진단하나요?
변비의 진단은 자세한 병력 청취와 신체 검진을 시행한 후 기질적인 질환 여부를 확인하고 병태 생리를 평가할수 있는 기능 검사를 시행합니다.
- 병력 청취
증상뿐 아니라 체중감소, 혈변,복통 같은 동반 증상과 신경학적 이상소견 및 갑상선 기능 저하증에서 나타날 수 있는 증상들도 확인하고, 변비가 오래전부터 있었는지 최근에 갑자기 심해진 것인지 확인하는 것도 중요합니다. 대장 통과 지연이나, 골반저 근육의 약화와 동반될 수 있는 빈뇨, 긴장성 요실금 같은 비뇨기 증상은 특히 여자환자에게 중요합니다. 식사의 양과 섬유 함량, 최근의 생활 변화, 심리적인 문제도 자세히 조사하게 됩니다.
- 신체검진
신경학적 검사를 포함한 전반적인 신체검진을 시행하고 복부가 팽만되어 있는지, 만져지는 종괴는 없는지 확인합니다. 수지직장 검사를 통해 잠혈, 분변 매복, 항문 협착, 직장탈출, 직장 종괴 등을 확인하고 휴식시와 수축시의 직장 괄약근의 긴장 정도 및 비정상적인 회음부 하수의유무를 확인해야 합니다.
- 혈액 검사
여러 생화학적 선별 검사로 염증성, 종양성 질환 혹은 다른 전신질환을 감별하게 위해 시행합니다.
- 대장항문 기능 검사
s 대장통과시간 측정
: 대장통과시간측정법에는 크게 방사선 비투과 표지자를 이용하는 방법과 방사선 동위원소를 이용하는 두 가지 방법이 있습니다. 국내에서는 간편하게 사용할 수 있는 방사선 비투과 표지자법을 일반적으로 많이 사용합니다. 1캡슐에 20개 또는 24개의 표지자가 들어있는 캡슐을 복용한 후 일정 시간후에 단순복부촬영을 하여 대장 내에 남아 있는 표지자의 수를 세어서 전체 대장통과시간 및 구획별 통과시간을 측정하는 방법입니다.
s 직장항문내압 검사
: 직장과 항문의 상태를 평가하여 배변에 있어 이상 기능을 확인하는 검사법으로 특히 배출장애 변비 환자에서 중요한 정보를 얻을 수 있는 검사 방법이라 할 수 있습니다. 검사를 통해 항문관 길이의 측정 및 직장 내 압력과 항문 괄약근의 압력을 측정하면서, 직장과 항문 사이에서 배변 시 이상적인 배변 작용을 할 수 있는지를 확인하는 것이 가장 중요한 검사의 지표입니다.
- 배변 조영술
항문을 통하여 주입된 조영제 또는 방사선 동위원소를 피검자가 배변하듯 배출하는 동안 변화되는 항문 직장부위의 구조를 관찰하는 방법입니다. 항문 및 직장의 기질적인 병변을 검사하고 실제 배변 시에 항문 및 직장주변의 구조들이 어떤 식으로 변화하는지 확인이 가능하여, 변비의 병태 생리를 정확히 파악하는 데 매우 중요한 검사 방법입니다.
치료는 어떻게 하나요?
병원을 방문하면 의사는 자세한 문진과 함께 환자의 증상을 평가한 후 회음부 관찰과 직장수지검사 등 신체검사를 시행하며, 대장통과시간검사, 골반저 기능검사, 배변조영술 등 필요한 검사를 시행합니다.
1. 비약물적 치료
우선 변비를 유발할 수 있는 기질적원인을 배제한 다음, 올바른 배변 훈련, 규칙적인 운동 및충분한 수분 섭취를 권장하고 식이 섬유의 섭취 등을 포함한 식이 요법을 시행합니다.
2. 약물 치료
비약물적 치료(교육, 생활 양식의 변화, 식이섬유의 섭취)에도 변비가 호전되지 않으면 약물 치료를 시도합니다. 약물치료에 대한 표준화된 원칙은 아직 없으나 최근에 제시된 연구에 따르면 식이 섬유의 섭취 증가 후에도 변비의 증상이 호전이 없으면 여러 가지 하제투여를 환자 상황에 맞게 시작하며 하제 투여에도 반응이 없으면 대장통과 시간, 항문 직장기능 검사, 배변 조영술 같은 대장 항문기능 검사를 시행하여 기능성 변비의 아형에 따라 적절하게 치료를 시행합니다.
비약물적 요법으로 4주 내지 6주간 치료하였는데도 환자가 계속하여 변비 증상을 호소하면 약물 치료를 시작합니다. 일반적으로팽창성 하제를 사용하고 효과가 없으면 삼투성 하제나 염류성 하제를 사용하며, 여기에도 반응하지 않으면 조심스럽게 자극성 하제를 사용할 수 있습니다.
1) 팽창성 하제(Bulklaxatives)
팽창성 하제는 대변의 양을 늘려 변의를 느끼게 하는 방법으로 식이성 섬유를 충분히 섭취하지 못하는 환자에게 유용합니다. 차전자씨(Ispaghula, Psyllium), 메틸셀룰로우스(Methylcellulose), 폴리카보필(Polycarbophil)등이있습니다.
소장에서 흡수되지 않고 대장세균에의해서도 분해되지 않아 수분을 함유할 수 있어 장관 내 대변 부피 증가로 인해 대변량이 증가하고 대변이 부드러워져서 배출이 쉽게 됩니다. 하지만 하제의 일부는 장내세균에 의해 대사되어 이산화탄소나 수소와 같은 가스를 형성하게 되어 복부 팽만감이나다량의 방귀를 유발할 수 있습니다. 그러므로 충분한 양의 물과 함께 복용하는 것이 중요하며 장협착이나 장폐쇄 환자에서는 증상이 악화될 수 있으므로 투여해서는 안됩니다.
2) 삼투성 하제
삼투성 하제에 속하는 락툴로오스(Lactulose)와 락티톨(lactitol)은 합성 이당류로 소장에서는 흡수되지 않고 대장 세균에 의해 발효되어 지방산으로 변해 삼투작용을증가시키고, 대장 운동을 자극합니다. 효과는 복용 후 2-3일이 지나야 나타나며 복부 팽만과 방귀를 일으킬 수 있습니다.
3) 염류성 하제
마그네슘 염은 장에서 잘 흡수가 되지 않고 삼투성 활성물질로 작용하여 대장 내 수분을 증가시킵니다. 경도의 변비환자에서 산화마그네슘(마그밀, magnesium hydroxide)를 하루에 1.2-3.6 g정도지속적으로 복용하는 것은 효과적으로 알려져 있습니다. 그러나 마그네슘 염은 적당량도 신기능 부전 환자와아이들에게 고마그네슘혈증을 유발할 수 있으므로 주의하여 사용해야 합니다.
4) 자극성 하제
자극성 하제에는 디하이드로콜린산(dehydrocholic acid), 피마자기름(castor oil) 같은계면 활성제와 센나(senna)나 카스카라(cascara) 같은안트라퀴논(anthraquinone)제제, 페놀프탈레인(phenolphthalein)이나 비사코딜(bisacodly) 같은폴리페놀(polyphenol) 등이 있습니다. 작용기전은정확하게 알려지지 않았으나 대장 내에서 수분 및 전해질의 흡수를 억제하고 대장의 근육신경총을 자극하여 장운동을 촉진하는 것으로 알려져 있습니다.
팽창성 하제나 삼투성 하제로 환자의 증상이 호전되지 않으면 자극성 하제를 사용해 볼 수 있는데 수주 내지 수개월의 단기간만 사용하는 것이 좋습니다. 자극성 하제는 변비 환자들이 가장 많이 남용하는 약제로서 장기간 사용하면 수분과 전해질의 손실, 2차성 알도스테론증, 지방변, 하제성 대장(cathartic colon), 단백소실위장염 등과 약제에 대한 의존성을 유발할 수 있으므로 주의를 요합니다.
5) 고삼투성 하제
고삼투성 하제에는 락툴로우스(lactulose), 락티톨(lactitol), 솔비톨(sorbitol), 글리세린(glycerin), 폴리에틸렐 글리콜(polyethyleneglycol,PEG) 등이 있습니다. 식이 섬유나 부피형성 하제에 반응이 없거나 이들을 잘 복용하지 못하는 환자에게 투여할 수 있습니다.
PEG는 고삼투성 하제로서 장에서 흡수되지 않고 대장 내에서높은 삼투압을 유지하여 수분의 흡수가 일어나지 않아 액체 상태로 배변이 됩니다. 신장 및 심장의 기능이 저하된 환자에 경우 과량 복용 시 전해질 및 수분 저류 현상을 유발할 수 있어 사용에 유의하여야 합니다.
3. 수술
변실금의 수술적 치료는 내과적 치료에 잘 반응하지 않거나 항문직장 부위에 해부학적 변화가 있는 환자들에게 필요합니다. 다수의 수술 수기가 있지만 월등히 효과적인 방법이 없기 때문에 수술 전 신중한 평가에 의해 각각의 환자에게 가장 적합한 수술법을 선택해야 합니다.
Reference.
1) 국가건강정보포털(변비)
2) Jeon HH, et al. Korean J Med2012;83(5):568-579.